Assurance maladie : litiges et recours en Suisse

Les litiges avec l'assurance maladie

Les litiges avec l'assurance maladie obligatoire (LAMal) sont fréquents en Suisse. La loi prévoit des voies de recours spécifiques.

Les motifs de litige fréquents

Les litiges les plus courants concernent :

Le refus de prise en charge d'un traitement
La contestation du montant des primes
Le changement de caisse malgré des arriérés de primes
La prise en charge de médicaments hors liste
Le remboursement de soins à l'étranger

La procédure de décision (art. 49 LPGA)

L'assureur maladie doit rendre une décision formelle lorsqu'il refuse une prestation ou modifie une prestation en cours. Cette décision doit être motivée et indiquer les voies de recours.

L'opposition (art. 52 LPGA)

Le premier recours est l'opposition auprès de l'assureur lui-même, dans un délai de 30 jours dès la notification de la décision. L'opposition est gratuite et permet à l'assureur de réexaminer sa décision.

Le recours au tribunal cantonal des assurances

Si l'opposition est rejetée, un recours peut être formé auprès du tribunal cantonal des assurances dans les 30 jours (art. 56 LPGA). La procédure est en principe gratuite pour l'assuré en matière d'assurance maladie obligatoire.

Le recours au Tribunal fédéral

Le jugement cantonal peut faire l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les 30 jours (art. 82 ss LTF). Le recours n'est recevable que si la valeur litigieuse atteint CHF 30'000 ou si la cause soulève une question juridique de principe.

Les arriérés de primes

En cas de non-paiement des primes, l'assureur peut :

Suspendre la prise en charge des soins non urgents (art. 64a LAMal, selon le canton)
Poursuivre le débiteur par la voie de la LP
Inscrire le débiteur sur une liste cantonale des assurés en retard de paiement

Le changement de caisse

L'assuré peut changer de caisse maladie au 1er janvier de chaque année (délai de résiliation : 30 novembre). En cas de franchise supérieure à 300 CHF, un changement est également possible au 1er juillet.

Domande frequenti

L'assurance maladie peut-elle refuser un traitement ?

Elle peut refuser la prise en charge si le traitement n'est pas couvert par la LAMal (non inscrit dans le catalogue des prestations) ou s'il n'est pas considéré comme efficace, approprié et économique.

Le recours contre l'assurance maladie est-il gratuit ?

L'opposition est gratuite. La procédure devant le tribunal cantonal des assurances est en principe gratuite en matière LAMal (art. 61 let. a LPGA).

Que faire en cas de non-paiement des primes ?

Contacter l'assureur pour convenir d'un plan de paiement. En cas de difficultés financières, demander une réduction de primes (subsides) auprès du canton.